Эпидемия, этика и экономика

Системы здравоохранения некоторых стран из-за вспышки уханьской корона-вирусной инфекции дошли до предела своих возможностей и вынуждены выбирать, кого лечить. Что в свою очередь подтолкнуло к необходимости взглянуть на связанные с ограниченностью ресурсов этические вопросы. Профессор-гуманитарий из университета Эмори в штате Джорджия Михаил Эпштейн в “Новой газете” предложил своё понимание вопроса, кого спасать во время пандемии, когда лечить всех заболевших не получается.

Эпштейн рассмотрел два подхода: утилитаризм, предлагающий распределить имеющиеся ресурсы системы здравоохранения “между самыми «излечимыми»”, чтобы “продлить жизнь большего числа людей на большее число лет”, и эгалитаризм, предпочитающий преимущественно помогать “наименее защищенным, компенсируя лечением их физическую недостаточность”.

Какой подход лучше, не ясно, поскольку ситуации могут быть сложными, если не сказать нерешаемыми, для любого подхода: спасать ли молодого рабочего или всемирно известного старого писателя? У первого выше шансы выздороветь, а второй явно более ценен для общества. Или что делать если в госпиталь привезли одновременно несколько больных одинаково молодых или старых, но на всех не хватит аппаратов искусственной вентиляции легких, кого подключать – того, кого привезли на 5 секунд раньше, т.е. полагаться на случай?

Разобрал Михаил Эпштейн вопрос подробно, коснулся известной и уже многими в данных обстоятельствах упомянутой “проблемы вагонетки”, которая может задавить или пять человек, или только одного (достаточно подробно об этом писал несколько лет назад). В конце профессор из Атланты пришел к не особо практичному выводу, мол, следовать нужно принципу “не навреди”. Как именно на основании этого принципа можно решить, кого подключать к аппарату ИВЛ – молодого необразованного никому не известного парня или старика, которого знает вся страна, – остается не ясным, потому что как минимум одной из сторон, – тому, кого не будут спасать, – навредят сильно.

Итак, к чему сводится этическая проблема, в которой мы пытаемся разобраться? К тому, что в условиях эпидемии больных много, а средств для лечения мало, потому нужно выбирать, на кого тратить ограниченные ресурсы, а кому только минимально облегчить страдания. Ничего простого, как в случае выше упомянутой “проблемы вагонетки” нет: мы не сможем спасти пятерых ценой жизни одного, нужно выбирать одного из пяти, которого будут лечить, тогда как четверых из пяти лечить не станут, как это ни жестоко по отношению к ним и их близким.

Проблема эта весной 2020 стала насущной для систем здравоохранения Италии и Испании, которые приняли тяжелое решение лечить более молодых пациентов, а стариков оставить – во многих случаях, – без лечения. И, видимо, не только для них.

И это не сиюминутный вопрос, который потеряет актуальность после окончания волны инфекции. Потому что решения системы государственного здравоохранения в Британии зависят от количества лет (достаточно) полноценной жизни, добавленных больному, при затратах какого-то количества (тысяч) фунтов стерлингов. Поясню на примере, как это работает: допустим, новое лечение стоит 50 тысяч фунтов (цифры взял с потолка, исключительно для иллюстрации), а продлит жизнь больного, – как ожидают врачи, – всего на полтора года, а не на 2 года, как требуется по протоколу при такой стоимости лечения, тогда это новое лечение не разрешат, будут использовать более дешевые препараты, пусть это и приведет к смерти больного через 3 месяца. Жестоко? Для того, кому отказали, да, но это позволяет использовать ограниченные ресурсы в интересах наибольшего количества людей. Во всяком случае так полагают английские бюрократы (а также политики и врачи).

Поскольку вопрос кажется нерешаемым и ни один из подходов, упоминавшихся Михаилом Эпштейном, не предлагает однозначно более удачного решения, давайте попробуем разбить задачу на части, ибо иногда по частям можно решить то, что целиком кажется нерешаемым.

У нас есть:
– проблема выяснения социальной ценности людей, чтобы те, кто имеет большую ценность, были спасены в первую очередь;
– проблема ограниченных ресурсов системы здравоохранения, которые нужно использовать наилучшим, наиболее эффективным образом;
– проблема случайного фактора, когда задержка машины скорой помощи на 30 секунд может означать, что не этого пациента, а другого спасут;
– проблема спасения тех, кто сам точно не выздоровеет, за счет тех, кто имеет шанс поправиться самостоятельно.

Как часто бывает с этическими задачами, у нас есть качественные критерии оценки, но толком нет количественных. И кажется, что последних вообще и в принципе быть не может. Представьте молодого перспективного художника, который находится в самом начале творческого пути, потому пока не известен, но может создать великие произведения искусства, и знаменитого писателя, который давно исписался и больше ничего приличного не создаст. Представили? Вроде бы обществу должно быть выгодно спасать того, кто что-то сделает, чем того, кто больше ни на что не способен. Логично? Только из чего следует, что этот молодой художник что-то великое создаст, а писатель не выдаст эдакую “лебединую песню” – откуда нам это известно? Из условия, скажете? Но точного знания будущего ни у кого нет, каким же образом мы можем знать, что условие истинное, а не выдача желаемого за действительное?!

Или представьте всем известного и популярного профессора философии, которого обожают студенты и издатели, и больного, практически никому не известного бывшего профессора, у которого нет обожающих студентов. Если второй – это Ницше, а первый – кто-либо из его популярных, но напрочь забытых его современников (ведь должны же в 1870-ые быть популярные профессора философии, о которых сегодня помнят только архивы!), картинка полностью меняется. Но не будем делать вывод, что один единственный Ницше может перевесить кучу никому не нужных графоманов, безуспешно пытавшихся стать профессорами философии, но на круг бывших куда менее интересными, чем популярные в то время профессора.

Надеюсь, что я Вас, дорогой читатель, окончательно запутал. Потому что ситуация именно такова – загадка, завернутая в тайну и помещенная в туман неизвестности.

Но неужели у нас нет никакого надежного критерия социальной важности человека, его социальной ценности? Сегодня такой критерий есть. Пусть не во всех странах, но он достаточно точно показывает именно социальную ценность. Этот критерий – деньги. С уточнением – в условиях рыночной экономики. Потому что в условиях рынка получение большей платы – прямо (как зарплата, гонорар, авторские отчисления и т.д.) или косвенно (как стоимость акций компании, которую создал), – означает относительно большую желательность деятельности конкретного человека с точки зрения большего количества людей. Чем людей нуждаются в том, что Вы делаете, и готовы за это платить, тем выше Ваша социальная ценность (ни на один авторитет сослаться не могу, только на собственное видео, и эта невозможность подкрепить собственные слова еще чьими-то меня искренне удивляет, т.к. социальная роль денег мне кажется совершенно очевидной).

Из этого не следует более глубокий ум, более высокий IQ или больший талант. Деньги измеряют исключительно социальную привлекательность, социальную важность человека. И только в условиях рыночной экономики, а не тогда, когда можно уворовать деньги или получить огромный контракт исключительно благодаря знакомству с чиновником или министром.

Допустим, это так. Как это помогает нам? Означает ли это, что миллионеров нужно обслуживать в государственных больницах в первую очередь? Как раз наоборот: это означает, что миллионеры должны получать лечение в частных клиниках, не за счет ограниченных средств бюджета министерства здравоохранения. Это означает, что запрет на частную медицину или серьезные ограничения на ее деятельность, лишают (хорошо, выразимся мягче – затрудняют) возможности спасать в первую очередь тех, кто имеет ДЕЙСТВИТЕЛЬНО самую высокую социальную ценность.

Я понимаю, что не хочется признавать, что какой-то президент фирмы или спортсмен или певец может иметь ценность выше изобретателя или ученого, писателя или композитора. Они, эти сверх-высокооплачиваемые люди и не имеют, они имеют более высокую СОЦИАЛЬНУЮ ценность, а не ценность с точки зрения вклада в развитие цивилизации или культуры.
Люди не совершенны, у них разные взгляды, то, что важно одному, напрочь безразлично другому. Потому социальная ценность человека не является абсолютным параметром, она меняется со временем, но в отличие от того, что мы знать не можем, – например, значение какого-нибудь открытия, изобретения или произведения искусства в перспективе, как оно повлияет на мир через 100 или 300 лет, – социальная ценность, выраженная в фунтах или долларах, иенах или евро, означает точное мнение людей в тот момент, когда они согласились заплатить за продукт труда какого-то человека, купив билет, товар, услугу. Все эти люди могли потратить деньги иначе, то есть предложение конкретного человека было самым удачным с их точки зрения. Потому этот человек, которому заплатили, и имеет относительно более высокую социальную ценность сравнительно с тем, кому не заплатили.

Таким образом, мы решаем первую задачу: если нужно спасать в первую очередь тех, кто имеет большую социальную значимость, нужно разрешить частную медицину, и пусть богатые платят за свое лечение в других больницах.

Теперь нам нужно решать, как самым эффективным образом распределять ограниченные ресурсы государственного здравоохранения. Боюсь, что тут английское решение, основанное на подсчете количества лет (достаточно) полноценной жизни, добавленных больному, при затратах какого-то количества (тысяч) фунтов стерлингов, является идеальным. Это тоже решение, основанное на экономических принципах.

Принимаем мы английский подход с одним уточнением: без наличия параллельной системы частной медицины мы лишаем людей минимального контроля и возможности выбора. Да, каждый хочет жить, но заплатить за здоровье люди готовы в разной мере. И если отнюдь не миллионер сможет каким-то образом или купить более дорогую страховку, или продать машину/дом, чтобы оплатить лечение в частной клинике, это будет совершенно справедливо.

Но почему мы лишаем бедных такого же выбора, ведь они не могут позволить себе продать дом или купить заранее дорогую страховку? Давайте начнем с того, что выводя за пределы системы государственной бесплатной медицины тех, кто с легкостью или с большим напряжением, но может заплатить за медицину частную, мы оставляем больше ресурсов для бедных. Это первое. Второе, поскольку ресурсы изначально ограничены, то мы вынуждены думать не об одном пациенте, но обо всех, так что в определенный момент кому-то в чем-то придется отказать. Чем выше социальная значимость человека, тем важнее сохранить его жизнь. Чтобы у остальных был стимул повышать собственную социальную значимость, а не наоборот.

Переходим к третьему вопросу о роли случайности. Предположим в больницу одновременно привезли трех пациентов, а в больнице имеется одна операционная или один аппарат искусственной вентиляции легких или еще какое-то ограничение, позволяющее спасти только одного пациента из трех, что нам делать, кого спасать? Если, предположим, быстро сделать одну операцию, а потом – вторую, т.к. обе эти операции не столь сложны, как третья, то этическая задача проста: как и в случае с “вагонеткой”, мы выбираем спасение двух жизней вместо одной. Или если один из трех пациентов – беременная женщина, спасая которую, мы спасаем сразу две жизни. Но если все три случая одинаковы и мы должны выбирать одного, получающего шанс на жизнь, а двух практически гарантированно обрекаем на смерть, что тогда?

Видимо, нужно спасать того, у кого лучше шансы на выздоровление. Но если все трое с примерно одинаковыми шансами, как тогда? Какие параметры мы должны принимать во внимание? С эволюционной точки зрения ценность женщины – выше ценности мужчины (если женщина еще может родить ребенка, а с учетом реальностей 21 века, стоит добавить – и собирается родить, потому что эволюционная ценность женщины, которая не собирается заводить детей, равна нулю, но оценить действия в будущем практически невозможно), а ценность молодого человека и даже подростка – выше ценности человека зрелых лет, не говоря уже о пожилых и старых. Видимо, эволюционный критерий – при прочих равных (и, выделим отдельно, при примерно равной социальной ценности, т.е. ни один не является исключительно важным изобретателем, ученым, врачом, политиком, предпринимателем, которого нельзя переправить в частный госпиталь), – был бы самым лучшим и самым объективным.

Но что если перед нами три пациента одного пола и возраста в примерно одинаковом состоянии, кого спасать, а кого оставить умирать? Не имеет значения. Можно полагаться на порядок поступления в госпиталь, можно подкидывать монетку, можно по цвету глаз или месяцу рождения. Любой заранее выбранный критерий годится и примерно столь же хорош/плох, как другие. Главное – заранее выбрать критерий, чтобы метод не выбирался кем-то из работников, – администратором, врачом или медсестрой, – для достижения нужного результата.

Последний вопрос: спасать ли тех, кто сам точно не выздоровеет, в ущерб тем, кто имеет шанс поправиться самостоятельно? Если условие предполагает, что критерий социальной ценности не применим, то спасать в первую очередь нужно того, кто имеет более высокие шансы выздороветь – это удовлетворяет как эволюционному критерию (потому что гарантированно живой ценнее для вида, чем имеющий более высокие шансы умереть), так и экономическому критерию – наиболее эффективному использованию ресурсов.

Естественно, как уже не раз говорилось, этические задачи отличаются тем, что единственно верного решения, как обычно бывает с задачами по физике, химии или математике, нет. Каждое решение этической задачи может быть оспорено как теми, кто стоит на других принципах, так и теми, кто разделяя тот же набор принципов, располагает их в ином иерархическом порядке.

Этическая задача – это скорее повод задуматься, взглянуть под непривычным или неудобным углом, а также попытаться наилучшим образом сформулировать свою позицию, чтобы учесть максимальное число потенциальных возражений. И этим этические задачи полезны.

About khvostik

Это блог для тех, кто как и автор, предпочитает разбираться, а не верить. Что неизбежно приводит к отсутствию столь любимой многими однозначности и лёгкости при чтении. Мы живём в мире, где всегда есть "с другой стороны" (а нередко и "с третье", "четвертой" и т.д.). Потому некоторые тексты получаются длинными и отнюдь непростыми, т.е. требуют интеллектуальных усилий и от читателей. Что в свою очередь резко ограничивает аудиторию - любители задуматься толпами не ходят. Теперь собственно об авторе: живу в Канаде, в пригороде Торонто. Человек правых взглядов, мировоззренчески близкий к либертарианцам (направление, отстаивающее максимальную личную и экономическую свободу), но не состоящий ни в каких партиях. Стараюсь не повторять сказанное другими, во всяком случае в той мере, в которой знаком с этими мнениями (нельзя исключить, что во многих случаях к сходным выводам пришли и другие). На истину в последней инстанции или постоянную правоту не претендую, довольно часто ошибаюсь, но честно пытаюсь разобраться в вопросе, несмотря на собственную предвзятость и ограниченные знания. Хвостик - это имя кота. К автору проще обращаться по имени - Иван :)
This entry was posted in Uncategorized and tagged , , . Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.